刑事自诉状

自诉人: 姓名            ,  性别       ,  民族      ,         年      月      日 出生 ,  住                                                                                            

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被告人:  姓名            ,  性别       ,  民族        ,         年        月        日 出生 , 住

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诉讼请求

被告人犯      罪 (自诉罪名) , 请求人民法院依法追究其刑事责任。

事实和理由

 此致

 人民法院

自诉人:

年   月    日